Por qué estar triste no es estar deprimido

La depresión no es pasar una mala racha, ni estar frustrado ni sentir mucha rabia o tristeza ante las indudables injusticias del mundo. La depresión es una enfermedad crónica y recurrente que afecta a entre el 8% y el 12 % de la población y representa una principal causa de discapacidad (la primera, según las previsiones de la OMS para 2030).

En la fase aguda, el paciente deprimido se siente desproporcionadamente triste, decaído, sin fuerzas ni ganas de llevar a cabo actividad alguna, inseguro e inundado de pensamientos desastrosos sobre sí mismo, el pasado y el futuro. El sujeto se siente atrapado en la desesperanza y con una pobre consideración de sí mismo, asediado por sentimientos de culpa e inutilidad. Suele considerar que es una carga para los demás, alguien sin remedio ni opciones para avanzar o mejorar. El escritor William Styron, gran enfermo depresivo, lo describió como “una gris llovizna de horror”. La persona comprueba con perplejidad que su mente no funciona con la agilidad ni precisión de antes, tiene bloqueos, despistes, incapacidad para tomar decisiones o planificar tareas sencillas.

En general, su vida instintiva -aquello que normalmente le hace sentirse vivo- se apaga. En la gran mayoría de casos, pierde apetito y sufre anhedonia, es decir, incapacidad para obtener placer de la vida. La persona, aunque cansada y con poca energía, nota paradójicamente dificultades para dormir: sufre penalidades para conciliar o mantener el sueño, y deambula por la noche, esperando con inquietud y zozobra la llegada del nuevo día. El paciente depresivo rehúye el contacto social, porque cualquier intercambio humano le resulta fatigoso y estéril, y cualquier tarea o responsabilidad se convierte en inmensa y definitivamente excesiva. Desde esa inseguridad básica, el mundo se vuelve amenazante, hostil, intratable, evitable a ser posible.

La persona experimenta con perplejidad que su mente no funciona con agilidad ni precisión, tiene bloqueos, despistes, incapacidad para tomar decisiones o planificar tareas. En general, su vida instintiva -aquello que normalmente le hace sentirse vivo- se apaga

Por tanto, la depresión no es una mera expresión intensa de emociones negativas (tristeza, miedo, rabia, congoja, desaliento…) sino un declinar estable de la biología que hace al ser humano sentirse vivo: el tono, la fuerza vital, el humor, el instinto. Multitud de estudios de neuroimagen apuntan hacia la existencia de una alteración básica de la regulación del ánimo: reducción del volumen del hipocampo, hiper-activación de la amígdala ante estímulos negativos, atenuación del circuito de recompensa de la corteza prefrontal, estriado y núcleo accumbens… Muy profunda debe ser esta alteración neurobiológica para generar ese “hundimiento energético” que relatan los pacientes, o, en mejores palabras, Sylvia Plath: “Incapaz de escribir una letra. Dioses amenazantes. Me siento exiliada en una estrella fría, incapaz de sentir nada, excepto un irremediable entumecimiento horrible” (Diarios, 1957).

Sin embargo, sigue existiendo una percepción de la depresión en la sociedad como una mera reacción emocional a acontecimientos adversos. En una encuesta llevada a cabo por nuestro grupo, en colaboración con la empresa Ipsos, preguntamos a 1.700 personas de todo el territorio nacional, representativas según edad, género y actividad laboral, acerca de las causas de la depresión. El 53 % respondió espontáneamente que “los acontecimientos adversos de la vida”, mientras que sólo el 6 % hizo alusión a factores biológicos o genéticos. El resto de la encuesta es coherente con esta visión “reactiva” y más leve de la depresión: la mayoría de los encuestados trataría de ayudar al paciente deprimido animándole a “que haga actividades” (90 %), “que piense en positivo” (87 %) o “que ponga de su parte” (76 %). Los encuestados creen en su mayoría que el psicólogo es el profesional más indicado para tratar el trastorno, por encima del médico de familia o el psiquiatra. El 50 % considera que la depresión se puede fingir y el 14 % cree que en realidad no es una enfermedad. Estos resultados muestran que existe una banalización general del término depresión, lo cual tiene efectos nefastos en el abordaje de esta enfermedad: al mismo tiempo que minimiza el sufrimiento del auténtico enfermo depresivo, asciende a categoría de enfermedad el malestar psicológico, la frustración, la desazón y la infelicidad.

El efecto más inmediato de este malentendido es el colapso de los centros de salud mental, que inicialmente fueron diseñados para atender de forma integral y continuada los trastornos mentales graves (como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo o la depresión mayor) y ahora se reorganizan a la fuerza para atender un aluvión de demandas emocionales camufladas de “depresión”. Por poner un ejemplo, es un hecho cotidiano en España que un trabajador que se siente maltratado en sus condiciones laborales -y experimenta indignación, rabia, inquina y hasta desesperación por ello- no acude a quejarse a un abogado o a un sindicato, como sería natural, sino a una consulta de psiquiatría, donde el profesional trata de absorber este sufrimiento con terapia de apoyo, proponiendo técnicas de afrontamiento y… prescribiendo medicación (porque, efectivamente, con un antidepresivo mejorará mucho su respuesta al estrés y le acabará afectando todo menos).

Así, en los últimos 15 años se ha multiplicado la prescripción de antidepresivos en un 200 %. Otras personas acuden a la consulta psicológica y reciben altas dosis de psicología positiva, que ayudan a reconsiderar y reinterpretar la situación adversa (ya dijo Epícteto que lo importante no era la realidad sino la interpretación que tenemos de ella…). El modelo clínico ha demostrado ser muy útil para explicar los trastornos mentales graves, pero no parece eficaz para explicar y dar sentido al sufrimiento inherente a la vida humana. En realidad, en unas décadas hemos pasado de santificar el sufrimiento (“cargar con la Cruz de Cristo”) a tratar de suprimirlo con psicofármacos o terapia cognitiva. Un reto nuevo de nuestra sociedad es abordar este “malestar medicalizado” de forma más humana, constructiva, transformadora, con mayor énfasis en las redes de apoyo y los recursos potenciales del sujeto, aceptando el valor de las emociones negativas para la adaptación al medio y la supervivencia. ¿Dónde hacerlo? Una opción sería en Atención Primaria, pero mientras los médicos de familia sigan disponiendo de 4-5 minutos por paciente, difícilmente será posible. Hay iniciativas prometedoras que apuestan por incluir psicólogos grupales de cabecera en los Centros de Salud, ofrecer más tiempo y más formación en Salud Mental a enfermeros y médicos, o crear la figura del psiquiatra consultor, que asesora, orienta o supervisa los casos, sin necesidad de derivarlos a Atención Especializada.

La depresión no es una mera expresión intensa de emociones negativas (tristeza, miedo, rabia, congoja, desaliento…) sino un declinar estable de la biología que hace al ser humano sentirse vivo: el tono, la fuerza vital, el humor, el instinto

La descongestión de pacientes con cuadros reactivos o adaptativos de la Red de Atención en Salud Mental nos daría una oportunidad de oro para el salto de calidad asistencial que todavía nos falta. Aunque en los años 80 la Reforma Psiquiátrica supuso un avance histórico en la humanización del tratamiento de los trastornos mentales, y aunque en los últimos años (hasta la crisis) se ha desarrollado una aceptable red de atención psiquiátrica socio-comunitaria, tenemos, aún, asignaturas pendientes:

1. Homogeneizar la calidad de atención a los trastornos mentales en todo el territorio nacional. Hoy en día, hay diferencias clamorosas entre CC.AA. en la ratio profesional / paciente, en la accesibilidad a recursos de rehabilitación psicosocial y en el funcionamiento de programas de continuidad de cuidados.

2. Mejorar la atención de los trastornos mentales graves desde su inicio, que suele ocurrir en la adolescencia. Para ello es necesaria la implementación de Programas de Intervención Temprana en Psicosis, que incluyan un abordaje preventivo dirigido a las poblaciones en alto riesgo. En esta línea, debe por fin desbloquearse la creación de la especialidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes.

3. Desarrollar Programas de Atención específica a patología concretas, como el trastorno bipolar, la psicosis refractaria, los trastornos de la alimentación o los trastornos de personalidad. La sub-especialización de los profesionales, como en otras especialidades, mejora la competencia de los clínicos, permite la actualización de los conocimientos y la investigación, y ofrece a los pacientes, en general, una mejor atención..

Hacer una apuesta política decidida por la atención a las personas con trastorno mental grave es un acierto seguro como sociedad y, además, un indicador de su integridad moral. Para ello, lo primero es diferenciar la enfermedad mental del mero sufrimiento, inherente a la vida humana. Para lo primero, debemos poder ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento médico y psicosocial. Para el sufrimiento, quizá tengamos que recurrir a un cambio en la filosofía de vida..

Guillermo Lahera Forteza es psiquiatra, profesor de Psiquiatría y Psicología Médica en la Universidad de Alcalá e investigador adscrito al CIBERSAM.